| ردیف | خدمات | تعرفه آزاد (تومان) | تعرفه با تخفیف(تومان) |
| معاینه و تشخیص | |||
| 1 | ويزيت و طرح درمان | ..... | ..... |
| 2 | ست یکبار مصرف | 300,000 | ….. |
| 3 | پانسمان | 300,000 | … |
| 4 | گرافی پري اپیکال و بايت وينگ | 536,000 | …. |
| 5 | گرافی پانورکس | 1,306,000 | …. |
| 6 | گرافی لترال سفالومتري | 1,263,000 | …. |
| هزینه های جراحی | |||
| 7 | کشیدن دندان قدامی( دائمی) | 2,310,000 | …. |
| 8 | کشیدن دندان خلفی( دائمی) | 2,310,000 | … |
| 9 | کشیدن هر دندان عقل | 2,310,000 | …. |
| 10 | جراحی دندان يا ريشه نهفته در نسج نرم | 4,324,000 | …. |
| 11 | جراحی دندان یا ریشه نیمه نهفته در نسج سخت | 5,000,000 | …. |
| 12 | جراحی دندان يا ريشه نهفته در نسج سخت | 5,758,000 | …. |
| 13 | آلوئولوپﻻستی نیم فک | 5,550,000 | …. |
| 14 | عمیق کردن وستیبول نیم فک | 6,000,000 | …. |
| 15 | فرنکتومی | 5,000,000 | …. |
| 16 | کیست و تومورهاي کوچک داخل استخوانی | 6,000,000 | … |
| 17 | بازکردن آبسه داخل دهان | 2,517,000 | …. |
| 18 | درمان دراي ساکت( هر جلسه) | 2,817,000 | …. |
| 19 | بخیه هر ناحیه | 3,250,000 | .. |
| 20 | اکسپوز کردن دندان | 4,643,000 | …. |
| 21 | قطع کامل ريشه-به ازاء هر ريشه( آمپوتاسیون) | 5,000,000 | … |
| 22 | بیوپسی از بافت نرم | 4,000,000 | …. |
| 23 | بیوپسی از بافت سخت | 4,000,000 | …. |
| 24 | بستن مجاري رابط حفره سینوسی و دهان | 6,100,000 | …. |
| ترمیم | |||
| 25 | ترمیم آمالگام يک سطحی يا کﻻس پنج | 3,300,000 | …. |
| 26 | ترمیم آمالگام دو سطحی | 4,000,000 | …. |
| 27 | ترمیم آمالگام سه سطحی | 4,900,000 | …. |
| 28 | ترمیم کامپوزيت يک سطحی ياکلاس پنج | 3,500,000 | …. |
| 29 | ترمیم کامپوزيت دو سطحی يا کلاس سه | 4,550,000 | …. |
| 30 | ترمیم کامپوزيت سه سطحی يا کلاس چهار | 5,650,000 | … |
| 31 | ترمیم آمالگام-چهار سطحی يا بیشتر(بیلدآپ ) | 5,330,000 | …. |
| 32 | ترمیم کامپوزيت چهار سطحی يا بیشتر( بیلدآپ ) | 8,500,000 | …. |
| 33 | پین داخل عاج يا داخل کانال | 2,200,000 | …. |
| 34 | کف بندی | 1,800,000 | …. |
| 35 | اسپلینت کامپوزيتی دندانهاي لق شده ( يک فک) | 6,115,000 | ….. |
| درمان ریشه | |||
| 36 | پالپوتومی اورژانس دندان دائمی | 4,200,000 | …. |
| 37 | درمان ريشه يک کاناله | 6,100,000 | …. |
| 38 | درمان ريشه دو کاناله | 8,315,000 | …. |
| 39 | درمان ريشه سه کاناله | 10,200,000 | …. |
| 40 | به ازاي هر کانال اضافه | 2,850,000 | …. |
| 41 | درمان ريشه يک کاناله دندان7 | 6,272,000 | …. |
| 42 | درمان ريشه دو کاناله دندان7 | 8,658,000 | … |
| 43 | درمان ريشه سه کاناله دندان7 | 10,443,000 | …. |
| 44 | درمان ريشه يک کاناله دندان8 | 6,390,000 | … |
| 45 | درمان ريشه دو کاناله دندان8 | 8,986,000 | …. |
| 46 | درمان ريشه سه کاناله دندان8 | 10,858,000 | …. |
| 47 | درمان مجدد يک کاناله | 7,250,000 | … |
| 48 | درمان مجدد دو کاناله | 10,000,000 | …. |
| 49 | درمان مجدد سه کاناله | 12,131,000 | .. |
| 50 | به ازاي هر کانال اضافه | 3,700,000 | … |
| 51 | درمان مجدد ريشه يک کاناله دندان7 | 7,250,000 | … |
| 52 | درمان مجدد ريشه دو کاناله دندان7 | 10,258,000 | …. |
| 53 | درمان مجدد ريشه سه کاناله دندان7 | 12,609,000 | …. |
| 54 | درمان مجدد ريشه يک کاناله دندان8 | 7,386,000 | …. |
| 55 | درمان مجدد ريشه دو کاناله دندان8 | 10,643,000 | …. |
| 56 | درمان مجدد ريشه سه کاناله دندان8 | 12,915,000 | …. |
| 57 | قطع نوک ريشه يا اپیکواکتومی( دندان1 و 2 و 3) | 5,421,000 | … |
| 58 | قطع نوک ريشه يا اپیکواکتومی( دندان4 و 5 ) ريشه اول | 6,000,000 | …. |
| 59 | قطع نوک ريشه يا اپیکواکتومی( دندان6 و 7 و 8 ) ريشه اول | 6,538,000 | …. |
| 60 | قطع نوک ريشه يا اپیکواکتومی هر ريشه اضافی | 3,100,000 | … |
| 61 | رتروگراد-به ازاء هر ريشه | 3,831,000 | … |
| 62 | اپکسوژنزيس هر دندان | 5,000,000 | …. |
| 63 | درمان پرفوراسیون با MTA يا cement-cem | 5,597,000 | …. |
| پریو | |||
| 64 | جرم گیري يک فک | 2,880,000 | .. |
| 65 | بروساژ يک فک | 560,000 | …. |
| 66 | جرم گیري و بروساژ دوفک | 5,293,000 | …. |
| 67 | فلپ1/4 دهان | 6,115,000 | … |
| 68 | فلپ1/6 دهان | 5,493,000 | … |
| 69 | پیوند آزاد لثه( دندان اول) | 8,915,000 | …. |
| 70 | پیوند آزاد لثه( دندان مجاور) | 5,000,000 | …. |
| 71 | افزايش طول تاج | 5,754,000 | … |
| 72 | ديستال وج | 5,750,000 | … |
| 73 | همی سکشن و قطع ريشه | 4,650,000 | …. |
| پروتز | |||
| 74 | پروتز کامل هر فک | 25,500,000 | … |
| 75 | پارسیل آکريلی فک بالا بیش از 3 دندان | 18,765,000 | …. |
| 76 | پارسیل آکريلی فک پایین بیش از 3 دندان | 18,324,000 | …. |
| 77 | فلیپر تا 3 دندان هر فک | 8,368,000 | …. |
| 78 | پروتز پارسیل کروم کبالت هر فک | 33,486,000 | ….. |
| 79 | تعمیر پروتز کامل شکسته هر فک | 8,708,000 | …. |
| 80 | تعمیر پروتز پارسیل شکسته هر فک | 6,677,000 | … |
| 81 | ریلاین پروتز هر فک | 8,358,000 | …. |
| 82 | پونتیک (پروتز ثابت PFM) | 10,800,000 | …. |
| 83 | پونتیک (پروتز ثابت زیرکونیوم) | 13,100,000 | …. |
| 84 | پست ريختگی | 6,972,000 | …. |
| 85 | دراوردن روکش قديمی | 1,891,000 | …. |
| 86 | چسباندن روکش قديمی | 2,437,000 | … |
| 87 | خارج کردن بريج قديمی | 2,528,000 | … |
| 88 | چسباندن بريج قديمی | 3,150,000 | …. |
| 89 | دراوردن پست يا پین قديمی | 3,150,000 | … |
| 90 | نايت گارد | 7,942,000 | …. |
| روکش | |||
| 91 | روکش PFM | 12,150,000 | … |
| 92 | روکش زیرکونیوم | 14,850,000 | …. |
| 93 | روکش لمینت | 16,500,000 | …. |
| 94 | چسباندن هر واحد روکش | 715,000 | …. |
| اطفال | |||
| 95 | کشیدن دندان قدامی( شیري) | 2,100,000 | …. |
| 96 | کشیدن دندان خلفی (شیري) | 2,100,000 | …. |
| 97 | پالپوتومی دندان شیري | 4,900,000 | …. |
| 98 | بروساژ و فلورايد تراپی هر فک | 2,200,000 | …. |
| 99 | فیشور سیلنت هر دندان | 2,900,000 | …. |
| 100 | ترمیم PRR( دندان دائمی) | 3,950,000 | … |
| 101 | روکش استینلس استیل s crown.s پیش ساخته | 5,000,000 | … |
| 102 | ترمیم آمالگام يک سطحی يا کﻻس پنج اطفال | 3,216,000 | … |
| 103 | ترمیم آمالگام دو سطحی اطفال | 4,031,000 | …. |
| 104 | ترمیم آمالگام-سه سطحی اطفال | 5,293,000 | …. |
| 105 | ترمیم کامپوزيت يک سطحی يا کﻻس پنج اطفال | 3,847,000 | …. |
| 106 | ترمیم کامپوزيت دو سطحی يا کﻻس سه اطفال | 5,247,000 | …. |
| 107 | ترمیم کامپوزيت سه سطحی يا کﻻس چهار اطفال | 6,554,000 | … |
| 108 | فضا نگهدار ثابت يک طرفه (SM) | 6,843,000 | …. |
| 109 | فضا نگهدار ثابت دو طرفه هر فک ( SM) | 8,786,000 | …. |
| 110 | فضا نگهدار متحرک-يک طرفه | 6,195,000 | …. |
| 111 | فضا نگهدار متحرک دو طرفه هر فک | 6,732,000 | …. |
| 112 | پالپکتومی دندان شیري قدامی | 4,924,000 | … |
| 113 | پالپکتومی دندان شیري خلفی | 5,385,000 | … |
| ارتودنسی | |||
| 114 | ارتودنسی ثابت يک فک( گروه سنی باﻻتر از 12سال) | 43,186,000 | …. |
| 115 | ارتودنسی ثابت پیچیده يک فک | 49,715,000 | … |
| 116 | ارتودنسی ثابت سکشنال يک فک (محدود) | 32,272,000 | …. |
| 117 | پﻻک متحرک ارتودنسی متحرک يک فک(اطفال) | 20,615,000 | …. |
| 118 | پلاک فانکشنال(اطفال) | 26,715,000 | …. |
| 119 | توسعه عرضی فک باﻻ(ثابت ) اطفال | 30,915,000 | … |
| 120 | ریتینر ثابت یا متحرک( هر فک) | 7,415,000 | …. |
| ایمپلنت | |||
| 121 | ایمپلنت کره ای با یک واحد روکش | 36,150,000 | 27,100,000 |
| 122 | ایمپلنت کره ای با یک واحد روکش | 44,400,000 | 33,300,000 |
| 123 | سینوس لیفتOPEN | 20,000,000 | 15,000,000 |
| 124 | سینوس لیفتCLOSE | 17,507,000 | 13,130,000 |
| 125 | پودر استخوان بدون ممبران | 6,354,000 | 4,130,000 |
| 126 | پودر استخوان با ممبران | 9,693,000 | 6,300,000 |
| 127 | پروتز جایگزین شونده (پونتیک) جهت ایمپلنت | 11,500,000 | 8,000,000 |
| 128 | اوردنچر متکی بر ایمپلنت هر فک | 66,350,000 | 53,080,000 |
| کامپوزیت زیبایی | |||
| 129 | کامپوزیت ونیر سوئیسی | 4,500,000 | …. |
| 130 | کامپوزیت ونیر ژاپنی | 4,500,000 | … |
| 131 | کامپوزیت ونیر IPS | 6,500,000 | …. |
| 132 | بلیچینگ مطب (هر فک) | 6,500,000 | …. |
| 133 | بلیچینگ خانه (هر فک) | 5,000,000 | …. |
| 134 | پولیش ونیر (هر فک) | 1,800,000 | …. |
فهرست
