| ردیف | نوع درمان | تعرفه آزاد نظام پزشکی به تومان | تعرفه با تخفیف به تومان |
| خدمات | |||
| 2 | معاینه توسط پزشک عمومی | 132,000 | 79,000 |
| 3 | ست یکبار مصرف | 75,000 | 45,000 |
| 4 | پانسمان | 75,000 | 45,000 |
| رادیو گرافی | |||
| 6 | عکس پری اپیکال | 112,000 | 67,000 |
| 7 | عکس دیجیتال | 150,000 | 90,000 |
| کشیدن دندان | |||
| 9 | کشیدن دندان قدامی(دائمی) | 500,000 | 300,000 |
| 10 | کشیدن دندان خلفی(دائمی) | 867,000 | 520,000 |
| 11 | کشیدن دندان عقل معمولی | 1,217,000 | 730,000 |
| 12 | کشیدن دندان نهفته | 1,250,000 | 1,350,000 |
| 13 | کشیدن ریشه باقی از هر دندان | 875,000 | 525,000 |
| 14 | بیرو آوردن ریشه دندان در نسج نرم | 1,475,000 | 885,000 |
| 15 | بیرو آوردن ریشه دندان در نسج سخت | 1,875,000 | 1,125,000 |
| 16 | درمان دارای ساکت (هر جلسه) | 450,000 | 270,000 |
| 17 | باز کردن آبسه داخل دهان | 475,000 | 285,000 |
| 18 | بخیه هر ناحیه | 435,000 | 260,000 |
| جرم گیری | |||
| 20 | جرم گیری + بروساژ هر فک | 467,000 | 280,000 |
| عصب کشی | |||
| 22 | درمان ریشه یک کانال | 1,117,000 | 670,000 |
| 23 | درمان ریشه دو کانال | 1,367,000 | 820,000 |
| 24 | درمان ریشه سه کانال | 1,550,000 | 930,000 |
| 25 | درمان ریشه یک کانال دندان 7 | 1,455,000 | 800,000 |
| 26 | درمان ریشه دو کانال دندان 7 | 1,746,000 | 960,000 |
| 27 | درمان ریشه سه کانال دندان 7 | 2,250,000 | 1,350,000 |
| 28 | درمان ریشه چهار کانال دندان 7 | 2,691,000 | 1,480,000 |
| 29 | درمان ریشه سه کانال دندان 6 | 2,182,000 | 1,200,000 |
| 30 | درمان ریشه یک کانال دندان 8 | 1,746,000 | 960,000 |
| 31 | درمان ریشه دوکانال دندان 8 | 2,091,000 | 1,150,000 |
| 32 | درمان ریشه سه کانال دندان 8 | 2,455,000 | 1,350,000 |
| 33 | درمان مجدد ریشه هر کانال | 1,146,000 | 630,000 |
| 34 | پین داخل عاج یا کانال | 250,000 | 150,000 |
| 35 | عصب کشی هر کانال اضافه | 628,000 | 345,000 |
| ترمیمی پر کردن | |||
| 37 | ترمیم آمالگام یک سطحی | 960,000 | 480,000 |
| 38 | ترمیم آمالگام دو سطحی | 1,020,000 | 510,000 |
| 39 | ترمیم آمالگام سه سطحی | 1,260,000 | 630,000 |
| 40 | ترمیم آمالگام چهارسطحی | 1,700,000 | 850,000 |
| 41 | ترمیم کامپوزیت یک سطحی | 1,440,000 | 720,000 |
| 42 | ترمیم کامپوزیت دو سطحی | 1,580,000 | 790,000 |
| 43 | ترمیم کامپوزیت سه سطحی | 1,760,000 | 880,000 |
| 44 | ترمیم کامپوزیت چهارم سطحی(بیلداپ) | 2,040,000 | 1,020,000 |
| 45 | پالپوتومی اورژانس دندان دایمی | 1,350,000 | 675,000 |
| کامپوزیت زیبایی | |||
| 47 | کامپوزیت وینر سوئیسی | 1,610,000 | 1,125,000 |
| 48 | کامپوزیت وینر ژاپنی | 1,500,000 | 1,050,000 |
| 49 | کامپوزیت وینر IPS | 3,230,000 | 2,100,000 |
| 50 | بلیچینگ مطب (هرفک) | 3,000,000 | 1,800,000 |
| 51 | بلیچینگ خانه هر فک | 2,250,000 | 1,350,000 |
| 52 | پولیش ونیر هر فک | 625,000 | 375,000 |
| 53 | افزایش طول تاج دندان | 1,400,000 | 840,000 |
| 54 | کف بندی | 400,000 | 240,000 |
| پروتز | |||
| 56 | هزینه پروتز کامل هر فک | 6,800,000 | 4,425,000 |
| 57 | هزینه پروتز ژلاتینی هر فک | 7,380,000 | 4,800,000 |
| 58 | هزینه کروم کبالت هر فک + لابراتور | 4,500,000 | 3,150,000 |
| اطفال | |||
| 60 | بروساژ و فلوراید تراپی هر فک | 322,000 | 225,000 |
| 61 | فیشورسیلانت هر دندان | 750,000 | 525,000 |
| 62 | کشیدن دندان شیری قدامی | 343,000 | 240,000 |
| 63 | کشیدن دندان شیری خلفی | 386,000 | 270,000 |
| 64 | پالپوتومی | 750,000 | 525,000 |
| ارتودنسی | |||
| 66 | هزینه ارتودنسی ثابت یک فک | 11,250,000 | ........... |
| 67 | هزینه ارتودنسی ثابت پیچیده یک فک | 13,500,000 | .......... |
| 68 | هزینه ارتودنسی سکشنال یک فک | 900,000 | ........... |
| ایمپلنت | |||
| 70 | ایمپلنت عادی با یک واحد روکش | 12,000,000 | 8,400,000 |
| 71 | ایمپلنت درجه یک با یک واحد روکش | 15,000,000 | 10,500,000 |
| 72 | ایمپلنت عالی وممتاز با یک واحد روکش | 17,350,000 | 12,150,000 |
| 73 | هزینه پودر استخوان | 2,100,000 | 1,260,000 |
| 74 | ممبرین | 2,100,000 | 1,260,000 |
| روکش | |||
| 76 | روکش PFM +هزینه لابراتور | 2,470,000 | 1,480,000 |
| 77 | پست ریختگی هر واحد | 1,050,000 | 630,000 |
| 78 | چسباندن هر واحد روکش | 300,000 | 180,000 |
| 79 | فایبر پست هر واحد | 875,000 | 525,000 |
| 80 | روکش زیرکونیا + هزینه لابراتور | 4,000,000 | 2,400,000 |
| 81 | روکش لمینیت | 6,220,000 | 4,350,000 |
فهرست
