| ردیف | نوع درمان | تعرفه آزاد نظام پزشکی به تومان | تعرفه با تخفیف به تومان |
| 2 | معاینه توسط پزشک عمومی | 132,000 | 79,000 |
| 3 | ست یکبار مصرف | 75,000 | 45,000 |
| 4 | پانسمان | 75,000 | 45,000 |
| رادیو گرافی | |||
| 6 | عکس پری اپیکال | 112,000 | 67,000 |
| 7 | عکس دیجیتال | 150,000 | 90,000 |
| کشیدن دندان | |||
| 9 | کشیدن دندان قدامی(دائمی) | 685,000 | 400,000 |
| 10 | کشیدن دندان خلفی(دائمی) | 1,020,000 | 600,000 |
| 11 | کشیدن دندان عقل معمولی | 1,217,000 | 730,000 |
| 12 | کشیدن دندان نهفته(کلاس 1) | 2,250,000 | 1,500,000 |
| 13 | کشیدن دندان نهفته (کلاس2) | 3,650,000 | 2,500,000 |
| 14 | کشیدن دندان نهفته (کلاس 3) | 4,950,000 | 3,500,000 |
| 15 | کشیدن ریشه باقی از هر دندان | 1,020,000 | 600,000 |
| 16 | بیرو آوردن ریشه دندان در نسج نرم | 1,500,000 | 1,000,000 |
| 17 | بیرو آوردن ریشه دندان در نسج سخت | 2,250,000 | 1,500,000 |
| 18 | درمان دارای ساکت (هر جلسه) | 450,000 | 270,000 |
| 19 | باز کردن آبسه داخل دهان | 475,000 | 285,000 |
| 20 | بخیه هر ناحیه | 435,000 | 260,000 |
| جرم گیری | |||
| 22 | جرم گیری + بروساژ هر فک | 700,000 | 350,000 |
| عصب کشی | |||
| 24 | درمان ریشه یک کانال | 1,437,000 | 871,000 |
| 25 | درمان ریشه دو کانال | 1,759,000 | 1,066,000 |
| 26 | درمان ریشه سه کانال | 1,995,000 | 1,209,000 |
| 27 | درمان ریشه یک کانال دندان 7 | 1,716,000 | 1,040,000 |
| 28 | درمان ریشه دو کانال دندان 7 | 2,059,000 | 1,248,000 |
| 29 | درمان ریشه سه کانال دندان 7 | 2,720,000 | 1,755,000 |
| 30 | درمان ریشه چهار کانال دندان 7 | 3,270,000 | 1,924,000 |
| 31 | درمان ریشه سه کانال دندان 6 | 2,500,000 | 1,560,000 |
| 32 | درمان ریشه یک کانال دندان 8 | 1,872,000 | 1,248,000 |
| 33 | درمان ریشه دوکانال دندان 8 | 2,392,000 | 1,495,000 |
| 34 | درمان ریشه سه کانال دندان 8 | 2,896,000 | 1,755,000 |
| 35 | درمان مجدد ریشه هر کانال | 1,146,000 | 819,000 |
| 36 | پین داخل عاج یا کانال | 280,000 | 195,000 |
| 37 | عصب کشی هر کانال اضافه | 707,000 | 442,000 |
| 38 | خارج کردن پین | 700,000 | 455,000 |
| ترمیمی پر کردن | |||
| 40 | ترمیم آمالگام یک سطحی | 1,248,000 | 624,000 |
| 41 | ترمیم آمالگام دو سطحی | 1,326,000 | 663,000 |
| 42 | ترمیم آمالگام سه سطحی | 1,630,000 | 819,000 |
| 43 | ترمیم آمالگام چهارسطحی | 2,210,000 | 1,105,000 |
| 44 | ترمیم کامپوزیت یک سطحی | 1,440,000 | 936,000 |
| 45 | ترمیم کامپوزیت دو سطحی | 1,870,000 | 1,027,000 |
| 46 | ترمیم کامپوزیت سه سطحی | 2,280,000 | 1,144,000 |
| 47 | ترمیم کامپوزیت چهارم سطحی(بیلداپ) | 2,650,000 | 1,326,000 |
| 48 | پالپوتومی اورژانس دندان دایمی | 1,755,000 | 877,000 |
| کامپوزیت زیبایی | |||
| 50 | کامپوزیت وینر سوئیسی | 1,610,000 | 1,125,000 |
| 51 | کامپوزیت وینر ژاپنی | 1,500,000 | 1,050,000 |
| 52 | کامپوزیت وینر IPS | 3,230,000 | 2,100,000 |
| 53 | بلیچینگ مطب (هرفک) | 3,000,000 | 1,800,000 |
| 54 | بلیچینگ خانه هر فک | 2,250,000 | 1,350,000 |
| 55 | پولیش ونیر هر فک | 625,000 | 375,000 |
| 56 | افزایش طول تاج دندان | 1,400,000 | 840,000 |
| 57 | کف بندی | 400,000 | 240,000 |
| پروتز | |||
| 59 | هزینه پروتز کامل هر فک | 6,800,000 | 4,425,000 |
| 60 | هزینه پروتز ژلاتینی هر فک | 7,380,000 | 4,800,000 |
| 61 | هزینه کروم کبالت هر فک + لابراتور | 4,500,000 | 3,150,000 |
| اطفال | |||
| 63 | بروساژ و فلوراید تراپی هر فک | 322,000 | ..... |
| 64 | فیشورسیلانت هر دندان | 750,000 | ..... |
| 65 | کشیدن دندان شیری قدامی | 343,000 | ..... |
| 66 | کشیدن دندان شیری خلفی | 386,000 | ..... |
| 67 | پالپوتومی | 750,000 | ..... |
| ارتودنسی | |||
| 69 | هزینه ارتودنسی ثابت یک فک | 11,250,000 | ..... |
| 70 | هزینه ارتودنسی ثابت پیچیده یک فک | 13,500,000 | ...... |
| 71 | هزینه ارتودنسی سکشنال یک فک | 900,000 | ....... |
| ایمپلنت | |||
| 73 | ایمپلنت عادی با یک واحد روکش | 12,000,000 | .... |
| 74 | ایمپلنت درجه یک با یک واحد روکش | 15,000,000 | ...... |
| 75 | ایمپلنت کره ای درجه یک با یک واحد روکش | 17,350,000 | 12,150,000 |
| 76 | هزینه پودر استخوان | 2,100,000 | 1,260,000 |
| 77 | ممبرین | 2,100,000 | 1,260,000 |
| 78 | سینوس لیفت هر طرف | 6,000,000 | 3,900,000 |
| روکش | |||
| 80 | روکش PFM +هزینه لابراتور | 2,470,000 | 1,480,000 |
| 81 | پست ریختگی هر واحد | 1,050,000 | 630,000 |
| 82 | چسباندن هر واحد روکش | 300,000 | 180,000 |
| 83 | فایبر پست هر واحد | 875,000 | 525,000 |
| 84 | روکش زیرکونیا + هزینه لابراتور | 4,000,000 | 2,400,000 |
| 85 | روکش لمینیت | 6,220,000 | 4,350,000 |
فهرست
